Klinisk Funktion

Læsetid: 7 minutter

Speciallægevurdering i Socialmedicinsk Ambulatorium, Klinisk Funktion.

41 årig borger henvist fra X kommune mhp. en bred socialmedicinsk vurdering. Patienten er aktuelt under udredning for skrumpelever, forstørret milt og lavt antal blodplader.
Er desuden kendt med en ve. sidig skulderskade, overvægt, hævede ben med staseeksem, søvnapnø og enkelte andre lidelser.
Patienten er tidligere chauffør (bus, lastbil, taxa), har været uden arbejde siden 2015 og er aktuelt på kontanthjælp.
X Kommune har medsendt dokumenter jf. Mediconnect.
Der er desuden søgt på Regionens elektroniske journalføringssystem, Sundhedsplatformen, hvor der er fundet notater fra hæmatologisk afd., ortopædkirurgisk afd., øre-næsehals-afdelingen, gastromedicinsk ambulatorium, bariatrisk klinik, urologisk afd. samt endokrinologisk afd.
Bisidder ledsager patienten (herefter forkortet pt.) ved samtalen.
Allergier
Ingen kendte medikamentelle.
Tidligere
Ad Skulder:
I 2013 fik pt. en ve. sidig skulderskade da han på arbejde skulle kaste en tung kuffert ind i bussen. Pt. blev i første ombæring behandlet med smertestillende blokader, men blev i 2017 opereret for afklemningssyndrom (impingement) med en pladsgørende operation.
Har efterfølgende gennemgået et genoptræningsforløb og skulderskole. Dette har haft nogen effekt, men pt. generes fortsat af smerter og bevægeindskrænkning. Pt. er venstrehåndet.
Ad blodsygdom, forstørret milt og skrumpelever:
Pt. har siden 2016 været fulgt på hæmatologisk afd., pga. for et for lavt antal blodplader med deraf følgende øget tendens til blødninger. Sygdommen blev tilskrevet en autoimmun reaktion (immun trombocytopeni).
I 2019 blev pt. indlagt med mavesmerter og det blev fundet, at pt’s milt var vokset kraftigt over de seneste 3 år til nu 23 cm. Udredt med knoglemarvsundersøgelse og CTskanning på mistanke om lymfekræft, som blev afkræftet.
CTskanning gav derimod mistanke til skrumpelever, hvilket er foreneligt med periodevist påvirkede leverprøver.
Aktuelt er der mistanke til skrumpelever med følger i form af forhøjet tryk i portåren, forstørret milt og sekundær ødelæggelse af blodpladerne.
Som del af den igangværende udredning, blev der 28.maj 2019 foretaget kikkertundersøgelse af spiserør og mavesæk, med fund af åreknuder i blodårer i spiserøret. Der er planlagt opfølgning på hæmatologisk afd. og på levermedicinsk afd. i maj-juni 2019.
Ad overvægt:
Pt. er overvægtig med et BMI på 51,3. Pt. er i 2017 og igen vinter 2018-2019 vurderet i klinisk bariatrisk klinik mhp. gastric bypass, men kunne ikke tilbydes operation.
Ad hævede ben, eksem og rosen:
Pt. har i nogle år haft hævede ben samt staseeksem, som af og til kompliceres med rosen (bakterieinfektion). Seneste antibiotikakur mod rosen var sidste år. Pt. blev i 2017 indlagt på mistanke om hjertesvigt og deraf følgende hævede ben. Der blev ikke fundet tegn til hjertesygdom. Pt. blev forsøgsvis sat i vanddrivende og blodtryksregulerende medicin og har effekt heraf. Har desuden støttestrømper, som pt. dog sjældent bruger.
Ad forhøjet stofskifte:
Pt. har siden 2010 været kendt med forhøjet stofskifte (struma).
Pt. boede i udlandet og blev først behandlet for sin stofskiftesygdom i 2016.
Pt. ophørte med den medicinske behandling pga. bivirkninger. (RED.:Aldrig behandlet) Thyreoideahormonerne er normaliserede.
Ad søvnapnø:
Pt. har søvnapnø og har iltmaske til natten (CPAP). Følges i ørenæse-
hals-regi, med kontroller hvert 3. år.
Øvrige lidelser:
Pt. er kendt med hælspore, smerter i ve. fod og navlebrok. Han er endvidere steriliseret.
Dispositioner
Pt.’s far havde sarcoidose. Faderen døde af leverkræft i foråret 2019.
Pt.’s mor havde mundhulekræft.
Pt.’s bror er også overvægtig og har fået foretaget gastric bypass.
Uddannelse
Pt. har afsluttet 8.klasse. Har ingen ungdomsuddannelse.
Pt. har diverse kørekort (jf. nedenstående). (RED.: Kørekort ugyldige.)
Erhverv
2014-2015: Chauffør, (rejser til tandbehandling i Polen)
2008-2014: Turistbuschauffør
2007: Lastbilchauffør
2004-2007: Turistbuschauffør
2003: Arbejdsløs
2002: Rutebilchauffør
1999-2002: Taxichauffør
1997-1999: Chauffør og roadie for div. bands
1995-1997: Ufaglært cykelmekaniker
1994-1995: Trappevasker
1993: Flaskedreng
Pt. har under sine ansættelser også varetaget enkelte administrative opgaver, engelsk-dansk tolkning, samt hjulpet gæster, der havde behov for hjælp ved check-in/check-ud mv.
Kommunens indsatser
Pt. havde i 2016-2017 et 3 mdr. forløb hos anden aktør mhp. fysioterapeutisk træning, praktik samt jobformidling. Pt. deltog i alle 12 workshops vedr. jobsøgning. Pt. deltog ikke i træningen pga. smerter. Det lykkedes ikke i forløbet at etablere en praktik, bl.a. pga. sygemelding. (RED.:Altid mødt op!)
Aktuelle
Ad træthed:
Pt. klager over konstant træthed, som han tilskriver en blanding mellem smerter, søvnapnø, blodsygdom og muligvis den skrumpelever, han er under udredning for. Han beskriver et lavt funktionsniveau, se nedenfor.
Ad smerter:
Pt. har primært smerter i ve. skulder, som dog er blevet bedret efter den pladsgørende operation. Der er fortsat bevægeindskrænkning og smerter ved aktiv brug af armen. F.eks. kan pt. efter toiletbesøg ikke tørre sig pga. smerter i skulder og lænd og må spule sig med bruseren. Pt. har endvidere nedsat kraft, smerter og stivhed i fingrene og kan f.eks. ikke holde på en kuglepen, ikke bruge ve. hånd til at spise med kniv og gaffel, ikke knappe sine bukser og ikke klippe negle. Pt. kan skrive på computer i ca. 10 min. ad gangen.
Smerterne er mest udtalt i 1. og 2. finger og ledsages af og til at en sovende fornemmelse.
Pt. døjer endvidere med smerter i benene, som forværres ved gang.
Han fortæller, at han næsten ugentligt har feberfornemmelser og kraftige smerter, som han tilskriver begyndende rosen. Han må sidde med benene oppe det meste af dagen for at lindre smerterne.
Pt. har på det seneste måttet tage fast smertestillende medicin for at have et tåleligt smerteniveau.
Ad blodsygdom, forstørret milt og skrumpelever:
Pt. er under pågående udredning, se tidligere. Pt. beskriver symptomer i form af træthed og mavesmerter. (RED.:Udredt.)
Funktionsniveau
Pt. beskriver en dagligdag, hvor han vågner mellem kl.02 og 06.
Han står som oftest op og sætter sig ind i stuen i sin lænestol med skammel. Formiddagen går med talrige toiletbesøg når pt. har taget sin vanddrivende medicin.
Pt. plejer at benytte toilettet på 1.sal for at holde sig lidt i gang fysisk.
Pt. orienterer sig på nettet og på TV, hører radio og lydbøger og tager en lur på 2-3 timer om eftermiddagen før familien kommer hjem.
Pt. bruger tid med familien og går oftest i seng igen kl. 20.00.
Pt.s hustru forestår alt husligt arbejde som madlavning, indkøb, rengøring, tøjvask. At skylle tallerkner efter morgenmaden kan tage pt. en hel dag.
Pt. fortæller, at han læser for og samtaler med sine børn, men at han ikke kan gå ture eller lege med dem.
Pt. deltager sjældent i socialt liv uden for hjemmet, men er begyndt at invitere venner hjem for at beholde et socialt liv.
Øvrige organsystemer
Centralnervesystemet: Hovedpine uden aura x flere ugentligt. Ingen svimmelhed eller sorten for øjnene, ingen besvimelser.
Cardiopulmonalt: Angiver tør, irritativ hoste.
Gastrointestinalt: Ej udpræget generet af sit navlebrok. Tager Pantoprazol mod sure opstød ved behov.
Bevægeapparat: se tidligere.
Medicin
Vitamin D3 25 mikrogram (1000 IE) x 2 dgl.
Kaleorid 750 mg x 3 dgl.
Folimet (folsyre) 5 mg x 1 dgl.
Furosemid 40 mg, 2 tabletter morgen, 1 tablet middag
Ramipril 2,5 mg x 1 dgl.
Panodil 500 mg, 2 tabletter ved behov
Tramadol 50 mg ved behov
Pantoprazol 40 mg, 1 tablet ved behov
Brentacort creme 20+10 mg/g, 1 påsmøring ved behov (ben)
Locoid creme 0,1%, 1 påsmøring ved behov (ben)
Pt. har Panodil og Tramadol til behov. Pt. fortæller, at pt. den seneste tid har taget denne medicin fast 3 gange dagligt pga. smerter.
Alkohol
Pt. berigtiger tidligere journalnotater idet pt. fortæller, at pt. aldrig har haft et større alkoholforbrug, hverken i form af dagligt, weekend eller periodevist overforbrug.
Tobak
Pt. har aldrig røget
Socialt
Bor i rækkehus med hustru og parrets fælles børn på 2 og 5 år.
Hustru er af filippinsk afstamning og arbejder som SOSU-assistent.
2 børn fra tidligere ægteskab (9 og 10 år) bor i Sverige med deres mor. Pt. ser børnene ca. 12 dage om året og har ingen telefonkontakt.
Pt. boede i Sverige i perioden 2007-2014 og 2014-2015 i Polen.
Pt.s forældre er døde og pt. har ingen kontakt til sin bror.
Pt. kan ikke længere køre bil, dels pga. smerter, dels pga. angst for at falde i søvn bag rattet.
Ressourcer
Pt. kan ikke pege på nogen særlige ressourcer hos sig selv.
I evalueringen fra anden aktør er det beskrevet, at pt. bl.a. havde det overordnede ansvar for at koordinere tandlægerejser (herunder regnskabsførelse, tilbudsgivning, booking af hotel, booking af tider til tandlægebehandling mv.) for et bureau i Polen. Pt. fortæller, at dette er en overdrivelse og at han ikke har varetaget egentlige administrative opgaver.
Ønsker for fremtiden
Pt. fortæller, at hans store ønske er at få et flexjob. Pt. har dog efterhånden svært ved at se sig på arbejdsmarkedet. Pt. har tidligere ønsket sig revalidering mhp. et administrativt arbejde, men kan ikke realistisk forestille sig et ufaglært arbejde, hvor pt.s mange skånebehov vil kunne imødekommes. Pt. har muligvis nogle kontakter, han kan trække på i forbindelse med en praktik, men er ikke optimistisk i forhold til at finde et arbejde på hverken det ordinære eller det rummelige arbejdsmarked.
Objektivt
Vågen, klar, orienteret. Svarer venligt og relevant på alle spørgsmål.
Neutralt stemningsleje. God formel og emotionel kontakt. Ingen tegn til udtrætning under samtalen. Giver sig på stolen et par gange i løbet af vores ca. 1½ timer lange samtale.
Blodtryk: 156/88, Puls: 82. Vægt: 157 kg, Højde: 175 cm.
Øjne: Røde sclerae. Hals: ingen struma, ingen palpable glandler.
Overekstremiteter: Pt. bevæger aktivt ve. skulder til ca. 30-40 grader abduktion, 40 grader fremadføring, 40 grader bagudføring, indadrotation til baldeniveau. Passiv bevægelse ikke undersøgt.
Normal bevægelighed i hø. skulder. Der er nedsat kraft (ca. kraft 4) ved håndtryk ve. side samt over albueleddet, mest udtalt ved ekstension. Ved Phalens test angiver pt. let snurrende fornemmelse i alle 5 fingre ve. hånd, muligvis mere udtalt i 1.-2.finger.
St.p.: Vesikulær respiration bilat., ingen ronchi
St.c.: Regelmæssig aktion = pp, ingen mislyde
Abdomen: Ej palperet
Underekstremiteter: Varme og tørre. Lette deklive ødemer bilat. Staseeksem og talrige småsår bilat. Ingen tegn til rosen.
Resume og konklusion
41-årig mand, ufaglært og tidligere chauffør, som ikke har været på arbejdsmarkedet siden 2015. Henvist fra X Kommune mhp. en bred socialmedicinsk vurdering.
Pt. er kendt med en ve.sidig skulderskade.
Pt. er opereret i skulderen med nogen effekt på smerterne, men har fortsat smerter ved aktiv brug samt bevægeindskrænkning.
Pt. har gennemgået genoptræningsforløb og skulderskole og vurderes optimalt behandlet.
Pt. klager endvidere over smerter i benene, som tilskrives væskeophobning med staseeksem og øget tendens til infektioner (rosen). Der er ikke fundet hjertesygdom, som kan forklare væskeophobningen og de hævede ben tilskrives pt.s betydelige overvægt (BMI 51,3.).
Pt. bruger det meste af dagen siddende i sin lænestol med skammel idet gang forværrer smerterne.
Pt. har på det seneste taget fast smertestillende medicin (Panodil og Tramadol x 3 dgl.) pga. smerter.
Pt. er i relevant i behandling med vanddrivende og blodtrykssænkende medicin.
Pt. har siden 2016 været fulgt i hæmatologisk regi for en blodsygdom med for få blodplader.
I foråret 2019 er der rejst mistanke om skrumpelever med deraf følgende forstørret milt og sekundær ødelæggelse af blodpladerne. Pt. er fortsat under udredning i hæmatologisk og levermedicinsk regi.
Pt. beskriver et lavt funktionsniveau med en dagligdag, der udelukkende tilbringes inden for hjemmets 4 vægge og som primært tilbringes siddende i en lænestol i stuen.
Pt. kan dårligt anvende ve. skulder og hans smerter forværres ved gang. Pt. har tidligere været forsøgt motiveret til fysioterapeutisk træning, men har ikke hverken kunnet eller ønsket at deltage pga. smerter. (RED.: SAMT PÅVIRKNINGEN AF VANDDRIVENDE MEDICIN.)
Under vores samtale taler vi om vigtigheden af, at pt. forsøger at holde sig fysisk aktiv og forsøger at øge sit aktivitetsniveau i det omfang, det er muligt.
At være inaktiv vil blot forværre hans smerter, tendens til hævede ben mv.
Pt. kan ikke længere arbejde som chauffør og har svært ved at forestille sig en fremtid på arbejdsmarkedet.
Det vurderes, at der vil være behov for en længerevarende tværfaglig indsats, hvis pt. skal bringes tættere på arbejdsmarkedet.
En sådan indsats kunne f.eks. omfatte:

  • Færdigudredning i hæmatologisk og levermedicinsk regi. (RED.: Sket 2019)
  • Diætist. (RED.: Proteinrig kost, adgang til diætist via hospital.)
  • Henvisning til tværfaglig smerteklinik.
  • Nyt forsøg på fysioterapiguidet træning. (RED.: Doping og virkning.)
  • Afdækning af evt. behov for hjælpemidler.
  • Under hensyntagen til pt.s skånebehov, kan der på sigt forsøges etablering af virksomhedspraktik, gerne med mentorstøtte.

    Under en virksomhedspraktik ses der følgende skånebehov:
  • Pt. skal have mulighed for at have benene oppe.
  • Mulighed for fleksible arbejdstider idet pt. har talrige toiletbesøg umiddelbart efter han har taget vanddrivende medicin.
  • Ikke fysisk krævende arbejde (specifikt intet skulderbelastende arbejde, ikke gående arbejde).
  • Varierende arbejdsopgaver og –stillinger med computerarbejde i ikke mere end 10-15 min. ad gangen.
  • Gerne mulighed for hjemmearbejdsplads.

    Pt. klager over stive led og væskeophobning i ansigtet.
    Pt. er opfordret til at tale med egen læge om, hvorvidt yderligere vanddrivende medicin kan bidrage til at afhjælpe dette.
    Pt. er desuden opfordret til at tale med egen læge om tør, irritativ hoste som mulig bivirkning til blodtrykssænkende medicin (ACEhæmmer).
    Pt. er drøftet på afdelingens konference

Facebook Kommentarer