Psykiatererklæring

Læsetid: 6 minutter

SPECIALLÆGEERKLÆRING

Vedrørende: Borger

På skriftlig anmodning fra Jobcenter har jeg den 28. august 2019 indkaldt, udspurgt og undersøgt borger mhp. at afgive flg. speciallægeerklæring.
Borger er ikke kendt af undertegnede forinden. Legitimerer sig på behørig vis med sundhedskort.
Sagsakter vedhæftet Mediconnect gennemlæses.
Der dikteres løbende primært for at undgå misforståelser og samtidig giver det borger mulighed for præcisering. Ved evt. uoverensstemmelser vil det fremgå af erklæringen. Borger accepterer denne fremgangsmåde.
På baggrund af samtale, sagsakter og objektiv undersøgelse kan flg. speciallægeerklæring afgives.

Henvisningsårsag:

41-årig mand, som gennem livet primært har ernæret sig som buschauffør op til 2016, hvor han ophørte, efter at han i 2013 pådrog sig en arbejdsskade med venstre skulder i omfang, så han af læge blev anbefalet at ophøre dette arbejde. Der er adskillige somatiske problemer og helt overordnet har borger forhøjet pres i vena porta, som dræner tarmene for blod til lever – det har afstedkommet skrumpelever og senere forstørret milt i omfang, så han har en væsentlig smerteproblematik. Skulderoperation efter arbejdsskade i 2013 var den primære årsag, men der er kommet adskillige somatiske problematikker efterfølgende – se nedenfor.

Borger er gift og har to hjemmeboende børn på hhv. 3 og 5 år og har desuden to andre børn, som han ser en gang i mellem, børnene bor i Sverige hos deres mor.
Som borger ser det, kan han slet ikke arbejde og det er primært pga. væsentlig træthed.
Som udgangspunkt er det ikke oplagt, at borger skulle fejle noget psykiatrisk, det er ikke det umiddelbare indtryk, når han kommer ind af døren og samtalen/undersøgelsen starter, ej heller ud fra de medsendte
sagsakter.

Dispositioner:

Ikke nogen psykiatriske lidelser hos borger’s forældre. Hans far har dog haft sarkoidose og døde af leverkræft.
Hans mor har også haft kræft. Se i øvrigt den udførligt somatiske journaloptagelse/speciallægevurdering fra socialmedicinsk amb. – der er ikke nogen grund til at betvivle udsagnene i denne.

Opvækst, social baggrund og familiens historie:

Borger er født og opvokset på Frederiksberg. Da han var ca. 2 år blev hans forældre skilt. Hans far arbejdede som vicevært og hans mor var kantinemedhjælper.
Borger har en helbror og en halvsøster.
Langt det meste af tiden var borger hos sin mor – hun gjorde det så godt hun kunne, sådan formulerer han det.
Som sådan mener han ikke, at han har taget skade eller haft væsentlig påvirkning fra sin opvækst. Ingen misbrug i familien.

Fødsel og den tidligste udvikling:

I alderen 0-7 år: Helt normal, ikke noget påfaldende. God sprogudvikling og normale sociale evner. Ingen bekymring. Ingen vold eller omsorgssvigt.

Skolegang:

Der var ingen problemer i folkeskolen. Ingen indlæringsproblemer og han gik ikke i specialklasse. Oplevede ingen mobning, han kom godt ud af det med kammeraterne.
Som 12-årig kom borger på skolehjem, hvor han var til og med 9. klasse. Han var på en lille skole, men eksamen skulle tages på en anden – noget gik galt og rent faktisk blev det aldrig noteret, at han havde været til de forskellige eksamener, så han kan ikke bevise, at han har 9. klasses afgangseksamen.

Uddannelse og arbejdsforhold:

Borger har ikke taget nogen uddannelse, men startede som flaskedreng og derfra gik det slag i slag og til sidst blev han chauffør. Generelt kan man sige at borger har været stabil og vellidt blandt sine kollegaer og chefer og
havde f.eks. det samme arbejde igennem 10 år som chauffør og havde aldrig rigtig nogen problemer, hverken af fysisk karakter eller psykisk før aktuelle.

Psykoseksuelle forhold:

Ikke noget specielt gør sig gældende under dette punkt.

Aktuelle sociale situation:

Nu er borger på kontanthjælp siden 2015 – noget er gået galt ved kommunens registrering, idet han var bosiddende i Polen på det tidspunkt i 2015 og blev forkert opfattet som skulle havende integrationsydelse, det lavede han en klage over og fik ret i, at det var en fejl.
Der har tidligere været socialt engagement, men efterhånden ikke længere pga. de mange somatiske problemstillinger og især også, at han er nødt til at tage vanddrivende, som betyder at han ofte skal på toilettet. Umiddelbart er det ikke indtrykket, at den sociale tilbageholdenhed skyldes noget psykologisk.
Borger har et rigtig godt ægteskab, hustruen kommer fra Filippinerne og er meget hjælpsom – hun er i gang med at tage en sosu-uddannelse.

Tidligere og aktuelle fysiske symptomer:

Se primært den socialmedicinske speciallægevurdering.
Til en start siger borger, at det er svært at rangordne sine problemer, men i hvert fald smerterne fra lever og milt er nærmest kroniske, men dog alligevel varierende i intensitet. Den generelle træthed, som er
allestedsnærværende giver mange funktionsindskrænkninger. Han har løbende søvnproblemer, og hvis der har været dårlig søvn, så er trætheden endnu værre og det betyder, at han oftere må lægge sig. Vanligt er,
at han dagligt må hvile ca. hver 1½-2 timer og det gør han i ca. 1 time. Han har kroniske smerter i den venstre skulder, og der er evægeindskrænkning.

Ad blodsygdom:
Som sådan mærker borger ikke direkte til denne men kun sekundært, idet den er årsag til den forstørrede lever og milt, han har også lettere ved at få blødninger og har nedsat immunforsvar.

Ad overvægt:
Overvægt ligger til familien og primært har det specifikt ikke haft noget med manglende motion eller fødeindtag at gøre, men man må henvise til den samlede somatiske problematik. Rent faktisk har man forsøgt undersøgelse for netop kost og motion, men man har ikke kunne finde årsagen her.

Ad hævede ben:
Borger har væsentligt hævede ben, og det er derfor han er nødt til at tage vanddrivende primært – han har adskillige gange haft infektion (rosen) og så må han få dobbeltsporet antibiotisk behandling, en potentiel farlig tilstand – bakterieinfektion i hud/underhud.

Ad forhøjet stofskifte:

Kendt med struma (forhøjet stofskifte), men rent faktisk har de seneste thyreoideatal været normale, så han får ikke medicin for det.

Ad søvnapnø:
Borger får C-PAP, en hjælp til at få vejret/til at trække vejret, ellers får han ca. 45 gange på en time vejrtrækningsstop, måske endda i 10 sek. af gangen. Det skal understreges, at C-PAP som sådan ikke er nogen behandling for at afhjælpe vejrtrækningsproblemer, men kun en livskvalitetsforbedrende ting. Dvs. det er væsentligt energidrænende at have dette søvnmønster/problematik.
Borger har hælspore og dvs. tendens til voldsomme smerter i begge fødder.
Borger har seneskedehindebetændelse i venstre håndled, som betyder bevægeindskrænkning og ømhed for dette led, og dvs. at han er indskrænket på tunge løft, men også det at det er forbundet med meget besvær at skrive med venstre hånd – han er venstrehåndet.

Tidligere psykiske sygdomme:

Ingen. Borger har aldrig haft behov for psykiatrisk hjælp og heller ikke hjælp til psykolog. Der har aldrig været nogen former for behandling.

Nuværende:

Undertegnede gennemgår diagnosebogen indenfor psykiatriske lidelser og adfærdsforstyrrelser, ICD-10, uden der kan spores nogen sygdomme overhovedet. I afsnit for affektive lidelser/depression oplistes
symptomer som borger måske nok har en snert af, men de er forklaret ud fra den somatiske tilstand og ikke egenhændigt isoleret depression. Der kan ikke beskrives nogen depressionstilstand.
Ene og alene er borgers problematik somatisk.

Tobak: Intet.

Skadeligt brug af andre stoffer:

Intet alkohol, har meget restriktivt forhold til dette. Han har ikke noget problem med misbrug overhovedet af nogen art.

Medicin:

Vitamin D3 25 mikrogram (1000 IE) x 2 dgl.
Kaleorid 750 mg x 3 dgl. Folimet (folsyre) 5 mg x 1 dgl.
Furosemid 40 mg, 2 tabletter morgen, 1 tablet middag
Ramipril 2,5 mg x 1 dgl.
Panodil 500 mg, 2 tabletter ved behov
Tramadol 50 mg ved behov
Pantoprazol 40 mg, 1 tablet ved behov
Brentacort creme 20+10 mg/g, 1 påsmøring ved behov (ben)
Locoid creme 0,1%, 1 påsmøring ved behov (ben)
Propanolol 50 mg x 1 dagl. (for at dæmpe blodtryk mhp. at afhjælpe det pres, som leveren løbende er udsat for pga. borger’s lidelse med forhøjet vena porta tryk).

Objektivt psykisk:
Klar og orienteret. God kontakt, virker meget åben og ligetil, nem at optage en anamnese ud fra. Fuldt orienteret i tid, sted og egne data. Normalt stemningsleje. Formel og emotionel kontakt god. Normalt psykomotorisk tempo. Samlet tankegang. Ingen realitetstab. Ingen vrangforestillinger eller hallucinationer.
Ikke psykotisk. Normal tale og sprog. Hukommelse og intelligens vurderes ikke særskilt, men vurderes ej heller ud fra herværende undersøgelse afficeret. Ikke specifik følelsespåvirket. God kooperativ holdning.
Ingen påfaldende karaktertræk. For så vidt normalt udseende, men alligevel påfaldende med den høje vægt på ca. 155 kg, tidligere var den 172 kg – det er et tilsigtet vægttab. Han har sygdomserkendelse i hht. det
somatiske.


Konklusion:

Ved herværende undersøgelse kan der ikke beskrives nogen psykiatrisk tilstand overhovedet. Det er ene og alene de forskellige somatiske problemer, som er afgørende.

Lidelsens- og symptomernes årsag:

Den problematik med sygdomsklager gående ud fra det forhøjede vena porta-tryk er velbeskrevet, det er især smerter fra lever og milt, som er væsentlige. Der er en grundlæggende træthed i omfang, så han må
hvile mange gange i løbet af en dag. Der er adskillige andre somatiske alvorlige klager, som også tidligere er beskrevet. Alt sammen afstedkommer et væsentligt lavt funktionsniveau – ikke foreneligt med arbejde af
nogen art, ej heller under væsentligt rumlige forhold eller skåne.


Behandlingsmuligheder:
Ingen.

Der er ikke noget psykiatrisk at gøre. Det er ene og alene i somatisk regi, man skal støtte borger – det er ikke forventeligt at han kan blive somatisk rask, man skal nok nærmere vurdere, at tilstanden ligeså langsomt forværrer sig, og det er også det han er stillet i udsigt fra hæmatologerne og medicinerne på leverafdelingen.

Prognose:
Dårlig.

Varige eller midlertidige skånehensyn:

Man kan slet ikke forestille sig skånehensyn iværksat, så det kan blive foreneligt med nogen former for arbejde.

Lidelsens betydning for arbejdsevnen:

Den må være væsentligt lav grænsende mod nul.

Varige mén:
Ja
.
Varigt erhvervsevnetab:
Ja.
Stationært tidspunkt:
Ja. Man kan i øvrigt forvente forværring herudover fremadrettet.


Yderligere undersøgelser:
Nej.
Endeligt er der noget, der tyder på ud fra helt nylige blodprøver, at også borger som sin far har sarkoidose – undertegnede ser blodprøverne som den første læge, men det er hæmatologerne, som skal afgøre dette.

Diagnose:
Der kan ikke stilles nogen psykiatrisk diagnose.

Ved behov for yderligere præcisering eller spørgsmål kontakt gerne undertegnede.

Facebook Kommentarer